Отлов животных без владельцев

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

на отлов животных без владельцев

Местонахождение животных (-ого) без владельцев (-а): ________________________

_______________________________________________________________________

Вид животного (собаки, кошки, иные животные)     _______________________________________________________________________

Количество животных без владельцев, подлежащих отлову _____________________.

1. Для юридических лиц:

_______________________________________________________________________,

(организационно-правовая форма и наименование организации)

_______________________________________________________________________,

(адрес организации)

_______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя организации)

_______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. исполнителя)

_______________________________________________________________________,

(телефон исполнителя)

______________________________________________________________________,

(иные данные)

____________________________________        ____________                ___________

(должность руководителя организации)                                         (подпись)                  (расшифровка подписи)

____________

         (дата)

2. Для физических лиц:

_______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________________________________________,

(адрес заявителя)

_______________________________________________________________________,

(контактный телефон)

Даю согласие на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных».

_______________      _______________________

       (подпись)                               (расшифровка подписи)

_______________

          (дата)